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Überweisung zur Bewertung

Wellness Court & AIIM-Programm

Bitte unbedingt alles ausfüllen * Pflichtfelder: Art der Empfehlung, Name des Kunden, Telefonnummer des Kunden, Geburtsdatum, Standort des Kunden zum Zeitpunkt der Empfehlung, Hochladen des Freigabeformulars

Falls erforderlich, faxen Sie bitte alle Überweisungen an 970-498-7490.

Bitte herunterladen, ausfüllen und mitbringen AIIM Pre-Screen-Veröffentlichung von Informationen Dokument.

Bitte herunterladen, ausfüllen und mitbringen Freigabe von Informationen zum Wellness Pre-Screen Dokument.

(zB: Gefängnis, Adresse, Behandlung)
*Erforderlich – Freigabeformular hochladen: Laden Sie die Freigabe Formular, füllen Sie es aus, scannen Sie es und speichern Sie es auf Ihrem PC. Klicken Sie dann unten auf die Schaltfläche „Datei auswählen“ und wählen Sie die ausgefüllte Datei aus.
Dateien müssen kleiner sein als 2 MB .
Erlaubte Dateitypen: gif jpg jpeg png pdf doc docx.
Dokumente anhängen)?
Dateien müssen kleiner sein als 2 MB .
Erlaubte Dateitypen: gif jpg jpeg png pdf doc docx.

Überweisungen und Dokumente können auch per Fax an 970-498-7490 gesendet werden

Bitte füllen Sie die Wellness Court-Freigabe für ALLE Empfehlungen für AIIM und Wellness Court aus. Derzeit durchlaufen alle Empfehlungen den gleichen Überprüfungsprozess. Bitte reichen Sie die Freigabe und die Empfehlung ein, indem Sie oben auf die grüne Schaltfläche „Senden“ klicken, oder faxen Sie sie an (970) 498-7490. Sie können sie auch per E-Mail an Dianne Bacorn unter 970-498-7581 (bacorndm@co.larimer.co.us) oder Jim Fox (970) 498-7557 (foxjl@co.larimer.co.us) senden.

Wenn Sie Fragen zum Empfehlungsprozess haben, wenden Sie sich bitte an Dianne Bacorn unter 970-498-7581 (bacorndm@co.larimer.co.us) oder Jim Fox (970) 498-7557 (foxjl@co.larimer.co.us).